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    Medimmigrant vzw - Mediprima

    FAQ’s Mediprima. Cette page est régulièrement mise à jour (08.2014).

    1. Quelles prestations médicales entrent en compte dans le lancement de Mediprima?
     

    Les frais médicaux qui sont pris en compte pour le moment sont les frais qui sont facturés par une institution de soins. Cela concerne autant les hospitalisations que les soins ambulatoires facturés par une institution de soins.
    >> Source Circulaire 24.12.2013

    Remarque: si un médecin est consulté dans la structure de l'hôpital mais en tant que médecin privé, ces soins dispensés ne sont pas couverts par Mediprima. Les coûts doivent être facturés au CPAS comme précédemment et le CPAS doit garder l'attestation d'AMU.
    >> Source FAQ Mediprima  8.04.2014

    Une institution de soins est une institution légalement décrite par l’article 1, 3° de la loi du 2 avril 1965 concernant la prise en charge accordée par les CPAS.
    >> Source Circulaire 27.09.2013

    Il est possible, via la nomenclature INAMI, de vérifier quelle structure est considérée comme une structure de soins (ex : les institutions de revalidation et les hôpitaux psychiatriques le sont, tandis que les institutions médico-pédagogiques ne le sont pas, etc.). Les structures de soins qui ne sont pas d'hôpitaux continuent à facturer leurs prestations aux CPAS. Les CPAS peuvent introduire des formulaires de demande de remboursement au SPP.
    >> Source lettre d'info e-cho SPP IS 23 mai 2014

    2. Y a-t-il des hôpitaux qui ne travaillent pas encore avec Mediprima?
     

    Oui, en ce moment (avril 2014) la plupart des institutions de soins sont encore en phase de test et n’ont pas encore définitivement commencé avec Mediprima. Sur le site du SPP IS, vous trouverez une liste des hôpitaux qui ont déjà commencé. Il y a donc une période de transition en cours. Il n'y a aucun hôpital à Bruxelles qui est prêt, tous CPAS Bruxellois sauf 1000 Bruxelles et Woluwe-Saint-Lambert ont instauré Mediprima.

    Période de transition : càd que dans la période du 01/01/2014 à 31/05/2014, il est encore possible pour les hôpitaux de travailler avec des factures-papiers qui peuvent être envoyées au CPAS et payées par ce dernier (et donc pas encore par la CAAMI).

    A partir du 1er juin 2014, concernant les prestations datant d’après le 31/05/2014, aucune facture d’une structure de soins ne sera plus payée par le CPAS parce que le CPAS ne sera lui-même plus remboursé par le SPP IS
    >> Source Circulaire 24.12.2013

    Un système d’avance sera instauré le 1er juin 2014 pour les hôpitaux qui ne peuvent pas encore établir de factures électroniquement. Cela signifie qu’ils peuvent déjà recevoir un montant, du SPP IS ou de la CAAMI, sur base des factures qui sont envoyées au SPP IS et qu’ils recevront de la CAAMI le montant total par la suite, sur base des factures envoyées électroniquement.

    Période de transition pour les CPAS : Aussi longtemps que l’hôpital n’est pas dans la liste du SPP IS des hôpitaux initiés, les CPAS peuvent encore être remboursés par le SPP IS.

    3. Comment est concrètement planifié l’échelonnement de l’affiliation à Mediprima?
     

    Dans cette phase de Mediprima, le groupe-cible est limité aux personnes indigentes qui ne peuvent pas prétendre à une assurance maladie et qui ne peuvent pas être affiliées à une mutuelle.
    Il est question ici, entre-autres, d’une des catégories suivantes de personnes:
    - Séjournant illégalement dans le Royaume;
    - Etant en cours de procédure d’asile et à charge du CPAS (ILA ou soutien financier); 
    - Requête de régularisation pour raisons médicales déclarée recevable (9ter)

         3.1 Affiliation de nouveaux groupes-cibles
    Nous avons appris que Fedasil a adopté une décision de principe pour affilier les demandeurs d’asile à Mediprima. Ils ne seront affiliés qu’à partir du moment où le projet sera réalisé dans son entiereté.
    >> Source FAQ’s Mediprima 8.04.2014

    Attention: Il y a déjà des demandeurs d’asile pour lesquels un dossier Mediprima doit être établi et ce sont de fait, les demandeurs d’asile à charge des CPAS.

         3.2 Qu’arrive-t-il quand quelqu’un qui a un dossier Mediprima, via par exemple régularisation, reçoit une assurance maladie?
    Les factures doivent être payées par le CPAS. Le CPAS doit demander le remboursement au SPP IS suivant l’ancienne procédure.

         3.3 A partir de quand est-ce obligatoire pour toutes les personnes concernées?
    Ce n’est pas encore clair en ce moment.

    4. Quelle est la durée des décisions de prise en charge du CPAS?
     

    Un CPAS peut seulement donner un accord pour des soins médicaux pour les personnes en séjour illégal pour une durée de 3 mois. Pour les autres catégories, la durée est d’un an. Attention, le CPAS peut aussi prendre une décision de principe pour une durée d’un an et cela chaque fois pour la durée de couverture de 3 mois. Ceci est d’ailleurs vivement conseillé. Si après la période de 3 mois, une consultation médicale a quand même eu lieu, le CPAS peut quand même ajouter celle-ci à la période de couverture de 3 mois en allongeant cette dernière rétroactivement.
    >> Source Manuel d’utulisateur Mediprima 22.03.2013

    5. Que comprend ce qu’on appelle une “décision de principe”?
     

    Cela signifie que le CPAS a déjà réalisé une enquête et qu’ils ont décidé que le CPAS est compétent. Ils ont également déjà constaté que la personne est indigente. Mais il n’y a pas encore de demande concrète établie de prise en charge des frais médicaux. C’est une décision complète prise par le Conseil du CPAS (ou délégation du Conseil). L’objectif est principalement d’éclairer les autres CPAS qu’il y a bien un CPAS qui s’est déclaré compétent.
    >> Source Circulaire 27.09.2013

         5.1 De combien de temps dispose le CPAS pour déclarer une couverture effective après la prise de décision de principe?
    C’est également incertain. Il est possible qu’il y ait une décision de principe mais que la personne n’ait jamais besoin de soins médicaux.

    6. Que se passe-t-il en urgence médicale et sans décision électronique du CPAS?
     

    Dans ce cas, l’hôpital remplit l’enquête sociale électronique et l’envoie au CPAS qui avait déjà pris une décision de prncipe ou au CPAS qui est compétent d’après l’hôpital.

    7. Qui conserve l’attestation d’AMU?
     

    Cette attestation doit être conservée par l’institution de soin. La CAAMI contrôlera sur base d’un sondage si c’était effectivement une attestation d’AMU ainsi que le contenu de cette dernière.
    >> Source Manuel d’utulisateur Mediprima 22.03.2013

    8. Les utilisateurs, le CPAS, les institutions de soins, sont satisfaits de Mediprima?
     

    Le but de Mediprima est de simplifier le remboursement de l’aide médicale au CPAS ainsi que de simplifier, accélerer et améliorer le controle du traitement des factures. En principe, tout le monde devrait être satisfait. Mais en ce moment, tant les CPAS que les hôpitaux disent que le système n'est pas optimale. Nous espérons que les utilisateurs ne sont pas victimes d’une transition difficile et que cela assouplira l’accès aux soins de santé.
    >> Source Dépliant soins médicaux 10.2013

    9. Qu'est-ce que le CPAS doit faire dans les 8 jours, 30 jours, 45 jours?

    8 jours: après la prise d'une décision, le CPAS a 8 jours de l'enrégistrer à Mediprima. Le délai commence à courir à partir du jour où la décision a été prise. Il n'y a pas de blocage / contrôle automatique si le CPAS ne le respecte pas. Le suivi serai effectué par l'inspection en controlant le dossier dans son intégralité. Selon art. 9ter & 4 de la loi du 2.04.1965, le CPAS prend en charge ces frais à partir du 9ième jour jusqu'à la date à laquelle la décision sera être enregistrée.

    30 jours: le CPAS doit légalement prendre une décision dans les 30 jours après la demande d'aide. Ce délai est le même que précédemment et n'a pas été changé par Mediprima.
    >> Source FAQ’s Mediprima 8.04.2014

    45 jours: le délai de 45 jours s'applique toujours et commence à courir à partir des soins (comme précédemment), mais à Mediprima il prend fin au moment de la décision (ne pas comme précédemment à la date de la soumission au SPP du formulaire B1 / ambulatoire et B2 / hospitalisation). En d'autres termes, si l'hôpital a fourni des soins médicaux imprévus et la personne n'est pas encore connue au CPAS, l'hôpital doit transférer la demande et le formulaire d'enquête sociale au CPAS le plus vite possible, afin de permettre au CPAS de prendre une décision dans les 45 jours.
    Ensuite, le CPAS a 8 jours pour enrégistrer la décision, qui ne doit pas nécessairement être prise par le Conseil ou le Comité puisqu'ils peuvent déléguer leurs pouvoirs. La décision doit toutefois être ratifiée par le Conseil.
    >> Source FAQ’s Mediprima 8.04.2014

    10. Combien de temps ont les institutions de soins pour envoyer une facture?

    Cela n'a pas été modifié. Les factures doivent être envoyées dans le délai légal d'un an (+ fin de trimestre), il y a donc un minimum d'un an.