Le SPP Intégration Social a développé un manuel détaillé à destination des CPAS et acteurs concernés par Mediprima. Ce manuel décrit le fonctionnement du système ( ! La dernière mise à jour date de 2017 et n’inclut pas les derniers changements, à savoir l’intégration des médecins généralistes).
Les acteurs et personnes concernés par Mediprima
Depuis 2014
- Les établissement de soins (= hôpitaux dont le numéro INAMI commence par 710 et 720) ;
- Les bénéficiaires de l’aide du CPAS qui ne disposent pas de l’assurance-maladie en Belgique.
Depuis septembre 2025
- Les médecins généralistes
Ensuite ?
- Dans une phase ultérieure, il est aussi prévu que les pharmaciens intègrent à leur tour le système ;
- Une 3è phase du projet prévoit d’étendre l’utilisation de Mediprima à tous les bénéficiaires de l’aide médicale du CPAS, soit aussi les personnes avec assurance-maladie ;
- Dans la dernière étape du projet, Mediprima sera étendu à tous les prestataires de soins.
Les différents type de décisions qui peuvent être prises
Le CPAS peut encoder dans Mediprima deux type de décisions :
Une décision de principe
C’est une décision par laquelle le CPAS reconnaît sa compétence et indique que la personne est indigente. Son effet peut être rétroactif jusqu’à 60 jours en arrière. Le CPAS choisit lui-même la durée de la décision de principe mais celle-ci ne peut excéder 1 an.
Décision de garantie de prise en charge (ou d’engagement effectif)
C’est une décision par laquelle le CPAS accepte la prise en charge d’au moins un type de soins pendant une période déterminée.
- Type de soins : hospitalisations, soins ambulatoires, médecine générale, prestations paramédicales, frais pharmaceutiques, prothèses, transport médical, divers ;
(!) Le volet ’hospitalisation’ doit toujours être associé au volet ’soins ambulatoires’. - Période déterminée : L’effet de la décision peut être rétroactif mais ne peut couvrir une période non-couverte par une décision de principe. Le CPAS choisit lui-même la durée de la décision de garantie de prise en charge (max. 1 an). Dans les faits, la durée de cette décision ne peut dépasser celle de la décision de principe. (Voir à ce sujet la liste FAQ sur le site du SPP Intégration Sociale).
Le CPAS peut à tout moment modifier sa décision de prise en charge (mais la modification rétroactive ne peut se faire que si elle augmente les droits du bénéficiaire).
Paiement de soins
L’État intervient pour les prestations pour lesquelles il existe un code ou un pseudocode dans la nomenclature INAMI. Les paiements pour ces prestations sont effectués par la CAAMI (Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité).
Si le CPAS étend son intervention à d’autres frais, ces frais ne seront pas remboursés par l’État. Le CPAS intervient alors sur fonds propres. Ces décisions d’intervention sur fonds propres doivent être indiquées dans les zones de commentaires structurées prévues à cet effet dans Mediprima.
Concrètement le prestataire de soins envoie à la CAAMI sa facture de manière électronique. La CAAMI ne payant que la part prise en charge par l’État, lorsque l’État ne couvre pas la totalité des frais médicaux, le reste du solde sera facturé par papier :
- au CPAS (moyennant accord préalable)
- et/ou à la personne.
En cas de difficultés financières, le patient qui recevrait une facture peut encore se présenter au CPAS pour demander une aide pour le paiement de sa facture.
Focus sur les personnes sans séjour légal : l’attestation AMU
Lorsqu’un CPAS prend une décision positive pour une personne sans séjour légal, le CPAS doit préciser qu’il s’agit d’une personne sans séjour légal afin que le système alimente un flag ’AMU’. Le prestataire de soins est alors averti qu’une attestation AMU est nécessaire.
Dans le cadre de Mediprima, un modèle d’attestation a été développé par le SPP IS. C’est ce modèle qui doit obligatoirement être utilisé. L’attestation doit être gardée par le prestataire de soins et sa présence peut être contrôlée par la CAAMI. L’attestation devrait être conservée pendant 5 ans.
(Source : email de la Smals à Medimmigrant, le 29 janvier 2019)
Réflections et recommandations
Libre choix du prestataires de soins
Les CPAS disposent d’une autonomie leur permettant de limiter l’accès à certains prestataires de soins. Néanmoins, selon l’article 6 de la loi relative aux droits du patient, le patient a droit au libre choix du prestataire de soins ; le CPAS doit donc faire preuve de prudence lorsqu’il décide de limiter l’accès du patient à certains prestataires.
Limitation du type de soins et secret médical
Nous remarquons que le système permet aux CPAS de limiter l’accès à certains type de soins (voir plus haut). Le CPAS peut ainsi ouvrir l’accès aux soins hospitaliers mais pas à la médecine générale.
Le renvoi vers les soins de 1ère ligne n’est donc pas encouragé par ce système et ce ne sont pas les prestataires de soins mais les CPAS qui prennent ici des décisions médicales, ce qui ne semble pas relever de leurs compétences et pourrait s’avérer problématique en matière de respect du secret médical.
