Le SPP Intégration Social a développé un manuel à destination des CPAS et acteurs concernés par Mediprima. Celui-ci est disponible sur leur site Internet. Il est très détaillé et a pour objectif de décrire le fonctionnement du système. Il est régulièrement mis à jour.
Une partie des informations que vous trouvez ci-dessous provient de ce manuel.
Les acteurs et personnes concernés par Mediprima
Depuis 2014
- Les établissement de soins (= hôpitaux dont le numéro INAMI commence par 710 et 720) ;
- Les bénéficiaires de l’aide du CPAS qui ne disposent pas de l’assurance-maladie en Belgique.
Depuis octobre 2017
- Les médecins généralistes qui le souhaitent et qui sont outillés pour le faire. Malheureusement, seul les médecins outillés du logiciel Corilus ont été associés à la phase test qui aurait débuté le 21 octobre 2019. Le SPP IS publie sur son site la liste des médecins généralistes actuellement associés à Mediprima (version 22.04.2021). Consultez le site du SPP IS pour les documents actualisés.
Dans une phase ultérieure, il est aussi prévu que les pharmaciens intégrent à leur tour le système.
Ensuite ?
- La 3è phase du projet prévoit d’étendre l’utilisation de Mediprima à tous les bénéificiaires de l’aide médicale du CPAS, soit aussi les personnes avec assurance-maladie ;
- Dans la dernière étape du projet, Mediprima sera étendu à tous les prestataires de soins.
Les différents type de décisions qui peuvent être prises
Le CPAS peut encoder deux type de décisions :
Une décision de principe
C’est une décision par laquelle le CPAS reconnaît sa compétence et indique que la personne est indigente. Elle est prise après enquête sociale. Son effet peut être rétroactif jusqu’à 60 jours en arrière. Le CPAS choisit lui-même la durée de la décision de principe mais celle-ci ne peut excéder un an. Après un an, l’enquête sociale doit être renouvelée.
Décision de garantie de prise en charge (ou d’engagement effectif)
C’est une décision par laquelle le CPAS accepte la prise en charge d’au moins un type de soins pendant une période déterminée.
- Type de soins : hospitalisations, soins ambulatoires, médecine générale, prestations paramédicales, frais pharmaceutiques, prothèses, transport médical, divers ;
(!) Depuis le 1er février 2018, le volet ’hospitalisation’ est néanmoins toujours associé au volet ’soins ambulatoires’. Les CPAS sont ainsi obligés de créer une couverture ’soins ambulatoires’ lors de l’activation d’une couverture ’hospitalisation’. (voir circulaire du 22.12.2017) - Période déterminée : L’effet de la décision peut être rétroactif mais ne peut couvrir une période non-couverte par une décision de principe. Le CPAS choisit lui-même la durée de la décision de garantie de prise en charge.
(!) Depuis le 18.05.2020 (crise Covid-19), la durée de cette décision, auparavant limitée à 92 jours, peut être de max. 1 an (elle ne peut dans les faits dépasser celle de la décision de principe). (Voir à ce sujet la liste FAQ sur le site du SPP Intégration Sociale).
Le CPAS peut à tout moment modifier sa décision de prise en charge (mais la modification rétroactive ne peut se faire que si elle augmente les droits du bénéficiaire).
Paiement de soins
L’Etat intervient pour les prestations pour lesquelles il existe un code ou un pseudocode dans la nomenclature INAMI. Les paiements sont effectués par la CAAMI (Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité).
Le CPAS a le droit d’étendre son intervention à d’autres frais mais ces montants ne seront pas remboursés par l’Etat. Le CPAS intervient alors sur fonds propres. Ces décisions d’intervention sur fonds propres doivent être indiquées dans les zones de commentaires structurées prévues à cet effet dans Mediprima.
Concrètement le prestataire de soins envoie à la CAAMI sa facture de manière électronique. La CAAMI ne payant que la part prise en charge par l’Etat, lorsque l’Etat ne couvre pas la totalité des frais médicaux, le reste du solde sera facturé par papier :
- au CPAS (moyennant accord préalable)
- et/ou à la personne.
En cas de difficultés financières, le patient qui recevrait une facture peut encore se présenter au CPAS pour demander une aide pour le paiement de sa facture.
Focus sur les personnes sans séjour légal : L’attestation AMU
Lorsqu’un CPAS prend une décision positive pour une personne sans séjour légal, le CPAS doit préciser qu’il s’agit d’une personne sans séjour légal afin que le système alimente un flag ’AMU’. Le prestataire de soins est alors averti qu’une attestation AMU est nécessaire.
Dans le cadre de Mediprima, l’attestation AMU est électronique. Le SPP IS a réalisé un template unique. Cette attestation doit être gardée par le presataire de soins et sa présence peut être contrôlée par la CAAMI. L’attestation devrait être conservée pendant 5 ans.
(Source : email de la Smals à Medimmigrant, le 29 janvier 2019)
Réflections et recommandations
Libre choix du prestataires de soins
Les CPAS disposent d’une autonomie leur permettant de limiter l’accès à certains prestataires de soins. Nénamoins, selon l’article 6 de la loi relative aux droits du patient, le patient a droit au libre choix du prestataire de soins ; le CPAS doit donc faire preuve de prudence lorsqu’il décide de limiter l’accès du patient à certains prestataires.
Limitation du type de soins et secret médical
Nous remarquons que le système permet aux CPAS de limiter l’accès à certains type de soins (voir plus haut). Le CPAS peut ainsi ouvrir l’accès aux soins hospitaliers mais pas à la médecine générale.
Le renvoi vers les soins de 1ère ligne n’est donc pas encouragé par ce système et ce ne sont pas les prestataires de soins mais les CPAS qui prennent ici des décisions médicales, ce qui ne semble pas relever de leurs compétences et pourrait s’avérer problématique en matière de respect du secret médical.
