Soins non programmés via la carte européenne d’assurance-maladie (CEAM) (= les soins ne sont pas le motif du voyage)

^{(Règlement CE 883/2004 et 987/2009)}

La personne qui possède une assurance-maladie ...

• dans l’un des États membres de l’Union Européenne,
• en Norvège, en Islande, au Liechtenstein,
• en Suisse,
• ou au Royaume-Uni,

... peut se faire rembourser ses soins médicaux nécessaires lors d’un séjour temporaire en Belgique.

Nécessaires = jugés nécessaires du point de vue médical par le prestataires de soin, compte tenu de la nature de la prestation et de la durée prévue du séjour (art. 19 du règlement 883/2004). Le but étant non seulement de ne pas laisser l’assuré en danger en le renvoyant systématiquement vers l’Etat d’affiliation, mais aussi de ne pas donner des soins qui peuvent attendre le retour de l’assuré dans son Etat d’affiliation (circ. de l’INAMI n° 2014/440 du 14.11.2014).

Remarques :

• Ce système peut aussi être valable dans le cadre de soins pour maladies chroniques, du suivi de grossesse et de l’accouchement. (Lire à ce sujet le chapitre ’Necessary health care in conjunction with pregnancy and child birth’ issu d’une note explicative sur les soins nécessaire de la Commission européenne, p3).
• Certains soins peuvent, pour des raisons pratiques (et techniques), nécessiter un accord préalable entre la personne concernée et l’institution de soins. Quelques exemples : dialyse rénale, oxygénothérapie, traitements antiasthmatiques particuliers, chimiothérapie , échocardiographie…

Séjour temporaire = période pendant laquelle la personne séjourne dans un autre endroit que celui où elle vit habituellement, sans y transférer ses « centres d’intérêt ».

En pratique :

• Demander sa CEAM : Pour faire valoir ce droit, la personne doit demander à son organisme assureur une carte européenne d’assurance-maladie (CEAM). La durée de validité de la CEAM dépend du pays d’affiliation.
  (!) Si la personne a oublié ou perdu sa carte, un certificat temporaire de remplacement peut lui être envoyé. La durée de ce dernier sera strictement limitée à la durée du séjour temporaire ou à la durée des soins requis.
• Tarif de remboursement : La CEAM permet le remboursement des soins médicaux, au même tarif que les personnes assurées en Belgique.
• Modalité du remboursement :
  • En Belgique : la personne peut s’adresser à un organisme assureur en Belgique (une mutuelle ou la CAAMI) pour faire enregistrer sa CEAM. 
    Quand la personne se présente après les soins, le rétroactivité ne peut dépasser 3 mois à compter de la date de demande de remboursement (circulaire de l’INAMI du 14.11.214).
  • Au pays d’affiliation : la personne peut également demander le remboursement des soins reçus à son organisme assureur.

Soins programmés via le document S2 (= si les soins sont le motif du voyage)

^{(Règlement CE 883/2004 et 987/2009)}

Pour que les soins soient remboursés selon la tarification belge (= tarification du pays où les soins sont octroyés), l’Etat où la personne est assurée exigera toujours qu’une autorisation préalable soit demandée (formulaire S2).

Une autorisation devra être octroyée si les soins sont prévus par la nomenclature du pays d’assurabilité et s’ils ne peuvent être délivrés dans un délai médicalement raisonnable.
Elle pourra être octroyée dans d’autres cas, en fonction des réglementations nationales prévues à cet effet.

• Si l’autorisation est octroyée : Le remboursement se fera selon la tarification belge.
• Si l’autorisation est refusée (ou sans autorisation) : voir plus bas > Autre option.

Autre option

^{(Directive 2011/24/UE)}

La personne qui ne disposerait pas de la CEAM ou du document S2 peut toujours décider de se faire soigner. Elle devra payer les soins elle-même et pourra demander un remboursement à son retour sur base de la directive 2011/24/UE.

• Si la demande est acceptée : le remboursement se fera selon la tarification du pays où la personne est assurée.

Quels soins peuvent être remboursés ? Seuls les soins qui sont aussi couverts par la législation du pays d’affiliation peuvent être remboursés. Sont exclus néanmoins :

• Les services dans le domaine des soins de longue durée (ex. services de soins à domicile) ;
• L’accès aux organes et leur attribution aux fins des transplantations d’organes ;
• Les programmes de vaccination publique.

D’autres exclusions peuvent être prévues par chaque pays. De nombreux pays exigent par exemple une autorisation préalable en cas d’hospitalisation. Il est donc conseillé de se renseigner auprès de son organisme assureur si l’on veut des garanties qu’un remboursement sera possible.

(!) La directive 2011/24/EU n’est pas d’application pour le Royaume-Uni.