De POD Maatschappelijke Integratie werkte een handleiding uit voor OCMW’s en de actoren waarop Mediprima van toepassing is. Ze is beschikbaar op hun website (of zie onder). Deze handleiding is gedetailleerd en is bedoeld om uit te leggen hoe het systeem werkt. De handleiding wordt regelmatig geactualiseerd.
Een deel van de informatie die u hieronder vindt, komt uit deze handleiding.
Op welke actoren en personen heeft Mediprima betrekking ?
Sinds 2014
- Verpleeginstellingen (= ziekenhuizen waarvan het RIZIV-nummer begint met 710 en 720) ;
- Hulpvragers bij het OCMW die niet kunnen genieten van de ziekteverzekering in België.
Sinds oktober 2017
- Huisartsen die dit wensen en hiervoor uitgerust zijn. Helaas hebben enkel huisartsen die uitgerust zijn met het programma Corilus de testfase - die afliep op 21 oktober 2019 - kunnen doorlopen. De POD MI publiceert op zijn website een lijst van huisartsen die momenteel werken met Mediprima (versie 22.04.2021).
In een volgende fase wordt de toetreding van apothekers voorzien tot het systeem.
Vervolgens ?
- In de 3de fase van het project zal Mediprima voorzien worden voor alle OCMW hulpvragers die kunnen genieten van de tenlasteneming van medische zorgen, zo ook de personen mét ziekteverzekering ;
- In de laatste fase zal Mediprima zich uitbreiden naar alle zorgverstrekkers.
Welk soort beslissingen kunnen in Mediprima gezet worden ?
Het OCMW kan 2 verschillende soorten beslissingen invoeren :
Een principiële beslissing
Dit is een beslissing waarmee het OCMW zijn bevoegdheid erkent én erkent dat de betrokkene behoeftig is. Het betreft een beslissing genomen na het voeren van een sociaal onderzoek. De beslissing kan retroactief starten binnen een termijn van maximum 60 dagen. Het OCMW beslist zelf over de duur van die principiële beslissing die kan gaan tot maximum een jaar. Na een jaar is het noodzakelijk om een nieuw sociaal onderzoek te voeren.
Beslissing tot het nemen van een waarborg voor de tenlasteneming (of beslissing tot tenlasteneming)
Dit is een beslissing waarmee het OCMW akkoord gaat met een tenlasteneming tijdens een bepaalde periode.
- Type zorgen : ziekenhuisopname, ambulante zorgen, algemene geneeskunde, paramedische prestaties, farmaceutische kosten, protheses, medisch vervoer, diversen ;
(!) Vanaf 1.02.2018, wordt het luik ’hospitalisatie’ met het luik ’ambulante zorgen’ gelinkt. Het OCMW zal dus verplicht worden om een dekking ’ambulante zorgen’ te creëren wanneer een dekking ’hospitalisatie’ wordt gecreëerd. (zie omzendbrief van 22.12.2017) - Bepaalde periode : de beslissing kan retroactief starten, maar mag de grenzen van de principiële beslissing niet overschrijden. Het OCMW beslist zelf over de duur van de beslissing.
- (!) Sinds 18.05.2020 (Covid-19 crisis) is de duur van de beslissing niet meer beperkt tot 92 dagen, maar kan deze 1 jaar bedragen (zonder de grenzen van de principiële beslissing te overschrijden). Voor meer info verwijzen we naar de FAQ op de website van de POD Maatschappelijke Integratie.
Het OCMW kan op elk moment de beslissing tot tenlasteneming wijzigen ; dit mag retroactief als het een verhoging van de rechten tot gevolg heeft.
Hoe gebeurt de betaling van de zorgen ?
De overheid komt tussen voor de medische prestatie waarvoor een code of pseudo code bestaat in de RIZIV nomenclatuur. De betaling gebeurt door de HZIV (Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering).
Het OCMW heeft het recht om de tussenkomst uit te breiden tot andere kosten maar dan zal het OCMW geen terugbetaling van deze kosten krijgen en dus tussenkomen vanuit eigen middelen. Hij moet dit dan invullen in zijn beslissing tot tenlasteneming in het Mediprima systeem via de gestructureerde commentaren.
Concreet stuurt de zorgverstrekker een deel van de factuur elektronisch naar de HZIV. De HZIV betaalt enkel het deel ten laste van de overheid. Gezien de overheid niet altijd het volledige bedrag ten laste neem, zal de rest van de factuur gefactureerd worden aan :
- het OCMW (mits voorafgaand akkoord)
- en/of de persoon zelf.
Bij financiële moeilijkheden kan de patiënt alsnog aan het OCMW vragen om de factuur ten laste te nemen.
Specifiek voor mensen zonder wettig verblijf : het attest DMH
Voor mensen zonder wettig verblijf moet het OCMW bij een positieve beslissing in Mediprima ook aanduiden (aanklikken van vlagje) dat het om iemand zonder wettig verblijf gaat. Zo weet de zorgverstrekker dat een attest Dringende Medische Hulp (DMH) noodzakelijk is.
Het attest DMH in het kader van Mediprima is elektronisch. Hiervoor werd een formulier met unieke template vastgelegd door de POD MI. Het attest moet bewaard worden door de zorgverstrekkers die met Mediprima werken en kan door de HZIV opgevraagd worden om het bestaan ervan te constateren. Ze moeten het attest DMH 5 jaar bewaren.
(Bron : mail van Smals aan Medimmigrant, 29 januari 2019)
Reflecties en aanbevelingen
Vrije keuze van zorgverstrekker
Het OCMW beschikt over de autonomie om zijn beslissing te beperken tot bepaalde zorgverstrekkers. Toch moet het OCMW volgens artikel 6 van de Wet op de patiënten rechten de vrije keuze van zorgverstrekker respecteren ; het OCMW moet dus voorzichtig omgaan met deze mogelijkheid om de toegang tot bepaalde zorgverstrekkers te beperken.
Medische beperking en medisch geheim
We merken dat de OCMW’s ook de mogelijkheid hebben om de toegang te beperken tot bepaalde categorieën van zorg (zie ook boven). Zo kan een OCMW een recht openen voor zorgen in een verpleeginstelling maar niet voor een huisarts.
De doorverwijzing naar de eerstelijnsgezondheidszorg wordt door deze praktijk niet aangemoedigd. Bovendien is het dan niet de zorgverstrekker maar het OCMW die een medische beslissing neemt wat niet tot de bevoegdheid van het OCMW behoort en wat een aantasting kan betekenen van het medisch beroepsgeheim.
